Veri Sahibi Başvuru Formu

Doküman

Son Güncelleme:27.08.2026

6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu (“KVKK”) kapsamında “İlgili Kişi” olarak tanımlanan kişilere, Kanun’un 11. maddesinde kişisel verilerine ilişkin çeşitli haklar tanınmıştır.

İşbu form, söz konusu haklarınız kapsamındaki taleplerinizi veri sorumlusu Özel Altınkum Dental Ağız ve Diş Sağlığı Polikliniği’ne (“Altınkum Dental”) iletebilmeniz amacıyla hazırlanmıştır.

Başvuru Yöntemleri ve İletişim Kanalları

Doldurduğunuz başvuru formunu aşağıdaki yöntemlerden biriyle Altınkum Dental’e iletebilirsiniz:

Yazılı Başvuru:
Başvuru formunun ıslak imzalı nüshasını Altınkum Dental’in resmî iletişim adresine şahsen teslim edebilir veya posta/noter aracılığıyla gönderebilirsiniz.

Kayıtlı Elektronik Posta (KEP):
Altınkum Dental’in KEP adresinin bulunması halinde başvurunuzu bu adres üzerinden iletebilirsiniz.

Güvenli Elektronik İmza veya Mobil İmza:
Başvurunuzu güvenli elektronik imza veya mobil imza ile imzalayarak Altınkum Dental’in ilgili elektronik iletişim adresine gönderebilirsiniz.

Sistemde Kayıtlı E-Posta Adresi:
Altınkum Dental’e daha önce bildirdiğiniz ve Polikliniğin sisteminde kayıtlı bulunan e-posta adresinizi kullanarak başvuruda bulunabilirsiniz.

Başvuruların usulüne uygun şekilde yapılabilmesi için yazılı başvurularda imza bulunması; e-posta yoluyla yapılan sıradan başvurularda ise kullanılan e-posta adresinin daha önce veri sorumlusuna bildirilmiş ve sistemde kayıtlı olması önemlidir.

ÖNEMLİ NOT: Başvuru, kural olarak kişisel veri sahibinin kendisi tarafından yapılmalıdır. Başkasının adına yapılan başvurularda yasal temsil veya vekâlet yetkisini gösteren belgelerin sunulması gerekir. Altınkum Dental, başvuru sahibinin kimliğini doğrulamak amacıyla yalnızca gerekli ve ölçülü ek bilgi veya belge talep edebilir.

1. BAŞVURU SAHİBİNE İLİŞKİN BİLGİLER

Lütfen aşağıdaki alanları doğru ve eksiksiz şekilde doldurunuz.

Adı Soyadı:
....................................................................................................

T.C. Kimlik Numarası:
....................................................................................................

Yabancı Uyruklular İçin Pasaport / Kimlik Numarası:
....................................................................................................

Tebligata Esas Yerleşim Yeri / İş Yeri Adresi:
....................................................................................................

Cep Telefonu:
....................................................................................................

E-Posta Adresi:
....................................................................................................

Altınkum Dental ile İlişkiniz

[ ] Hasta
[ ] Hasta Yakını
[ ] Ziyaretçi
[ ] Çalışan
[ ] Çalışan Adayı
[ ] Tedarikçi / Hizmet Sağlayıcı
[ ] Diğer: ...........................................................

İlişkiniz devam ediyor mu?

[ ] Evet
[ ] Hayır

Sona erdi ise yaklaşık tarih/yıl:
....................................................................................................

2. BAŞVURU KONUSU VE TALEBİNİZ

KVKK’nın 11. maddesi kapsamında aşağıdaki haklardan bir veya birkaçı ile ilgili başvuruda bulunabilirsiniz:

[ ] Kişisel verilerimin işlenip işlenmediğini öğrenmek istiyorum.

[ ] Kişisel verilerim işleniyorsa buna ilişkin bilgi talep ediyorum.

[ ] Kişisel verilerimin işlenme amacını ve bu amaca uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenmek istiyorum.

[ ] Kişisel verilerimin yurt içinde veya yurt dışında aktarıldığı üçüncü kişileri öğrenmek istiyorum.

[ ] Eksik veya yanlış işlenen kişisel verilerimin düzeltilmesini talep ediyorum.

[ ] Kanuni şartların oluşması halinde kişisel verilerimin silinmesini veya yok edilmesini talep ediyorum.

[ ] Düzeltme, silme veya yok etme işlemlerinin verilerimin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini talep ediyorum.

[ ] Münhasıran otomatik sistemler aracılığıyla yapılan analiz nedeniyle aleyhime ortaya çıkan bir sonuca itiraz ediyorum.

[ ] Kişisel verilerimin kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle uğradığım zararın giderilmesini talep ediyorum.

[ ] Diğer:
....................................................................................................

Talebinizin Açıklaması

Lütfen talebinizi, hangi kişisel veri veya işlemle ilgili olduğunu mümkün olduğunca açık şekilde belirtiniz:

....................................................................................................

3. BAŞVURUYA EKLENEN BELGELER

Talebinizin değerlendirilmesine yardımcı olacak ek belgeler bulunması halinde aşağıda belirtiniz.

Ek-1:
....................................................................................................

Ek-2:
....................................................................................................

Ek-3:
....................................................................................................

Başvuru kapsamında yalnızca talebin değerlendirilmesi ve kimliğin doğrulanması için gerekli belgelerin sunulması önerilir.

4. CEVABIN TARAFINIZA İLETİLME YÖNTEMİ

Başvurunuza verilecek cevabın aşağıdaki yöntemlerden hangisiyle tarafınıza iletilmesini istediğinizi belirtiniz:

[ ] E-Posta Yoluyla
Başvuru formunda belirttiğim ve gerekli durumlarda Altınkum Dental sisteminde kayıtlı bulunan e-posta adresime gönderilmesini istiyorum.

[ ] Posta Yoluyla
Başvuru formunda belirttiğim tebligat adresine gönderilmesini istiyorum.

[ ] Elden Teslim
Cevabı şahsen teslim almak istiyorum.

Vekil aracılığıyla teslim alınması halinde yetkiyi gösteren geçerli vekâletnamenin ibraz edilmesi gerekebilir.

5. BAŞVURULARIN SONUÇLANDIRILMASI

Altınkum Dental, KVKK kapsamındaki başvuruları talebin niteliğine göre en kısa sürede ve en geç 30 gün içerisinde sonuçlandırır.

Başvurular kural olarak ücretsizdir. Ancak işlemin ayrıca bir maliyet gerektirmesi halinde, Kişisel Verileri Koruma Kurulu tarafından belirlenen tarifedeki ücretler talep edilebilir.

Başvurunun kabul edilmesi halinde gerekli işlem yerine getirilir. Başvurunun reddedilmesi halinde ret gerekçesi başvuru sahibine bildirilir.

6. BAŞVURU SAHİBİNİN BEYANI

Yukarıda belirttiğim talepler doğrultusunda, 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu kapsamında yapmış olduğum başvurunun değerlendirilmesini talep ederim.

Bu başvuruda sunduğum bilgi ve belgelerin doğru, güncel ve şahsıma ait olduğunu beyan ederim.

Başvuru sırasında sunduğum kişisel verilerin; başvurumun alınması, kimliğimin doğrulanması, talebimin değerlendirilmesi, sonuçlandırılması ve tarafıma cevap verilmesi amaçlarıyla sınırlı olarak işlenebileceği konusunda bilgilendirildiğimi kabul ederim.

Başvuru Sahibi Adı Soyadı:
....................................................................................................

Başvuru Tarihi:
…… / …… / 2026

İmza:
....................................................................................................